Os métodos cirúrgicos de tratamento das DTMs(disfunções temporo-mandibulares) evoluíram consideravelmente durante a ultima década.Os prin...

Fisioterapia no pós operatório de cirurgias da ATM

Os métodos cirúrgicos de tratamento das DTMs(disfunções temporo-mandibulares) evoluíram consideravelmente durante a ultima década.Os principais tipos de cirurgia para tratamento de DTMs são a artroscopia e artrotomia. A cirurgia ortognática é menos usada, e qualquer cirurgia só deve ser contemplada depois de falharem todos os métodos conservadores apropriados para tratamento da disfunção e da dor. No pós-operatório pode haver indicação da fisioterapia para combater os efeitos da imobilização no pré e pós operatório, a inflamação, a dor e a fraqueza muscular.

  •    Artroscopia: A artroscopia evoluiu de forma espetacular no decorrer da ultima década como método de tratamento das DTMs, não apenas em virtude do seu sucesso,mas também por se tratar de um método menos invasivo que as demais técnicas cirúrgicas. O procedimento exige duas incisões de 2mm, nas partes posterior e lateral da articulação.Além de ser empregado para fins de exame, o artroscópio serve também para a realização de intervenções cirúrgicas , inclusive para irrigação do espaço articular superior com a finalidade de eliminar os produtos do processo inflamatório, para desfazer aderências do espaço articular e para reposicionar o disco articular. A curto prazo a artroscopia apresenta alta porcentagem de êxito, diminuindo a dor e melhorando a capacidade funcional nos casos em que está indicada.
  • Artrotomia e cirurgia ortognática: A artrotomia ou cirurgia articular a céu aberto é empregada no tratamento das luxações do disco e nas perfurações de tecidos moles,nos casos em que os métodos conservadores fracassaram. Os resultados da cirurgia dependem em parte da aplicação de critérios rígidos na seleção dos pacientes,depois de esgotados os recursos mais conservadores. Parece que os progressos da artroscopia diminuíram as indicações para este método mais invasivo. A cirurgia ortognática encontra indicação em alguns casos de DTMs, nos quais as anomalias ósseas resultam em desalinhamento de dentes e articulações. É geralmente considerada o método mais invasivo, envolvendo muitas vezes a osteotomia e o reposicionamento da mandíbula ou do maxilar.

A fisioterapia no pós-operatório:  A fisioterapia é aplicada no pós-operatório para deter o processo inflamatório e diminuir a dor, bem como para promover o funcionamento normal da articulação. Outros objetivos da fisioterapia consistem em normalizar a postura e reduzir a disfunção da coluna cervical, de acordo com cada caso.

Durante a primeira ou segunda semana, ou seja, durante a fase inflamatória aguda, podemos lançar mão da crioterapia(terapia com gelo -frio) e da estimulação elétrica para reduzir a dor e a defesa muscular e conter o processo inflamatório. O ultra-som pulsátil pode ser útil para deter a evolução da inflamação. Durante ou no final deste período podemos introduzir os exercícios isométricos e a abertura controlada da boca com a língua apoiada contra o céu da boca,sempre dentro dos limites(dor) do paciente.

Podemos progressivamento aumentar os exercícios ativos, passivos e contra-resistência, a medida que a inflamação regride. Os exercícios delicados de mobilização articular podem ser instituídos no paciente que estiver progredindo bem e que apresenta dificuldade em readquirir a mobilidade, podendo avançar os graus de amplitude,desde que os tecidos tolerem.

Os exercícios domiciliares,destinados a melhorar a amplitude dos movimentos, a capacidade funcional e o controle neuromuscular podem ser ampliados de conformidade com a cicatrização dos tecidos..

MALONE, T.; MC. POIL, T; NITZ, A.J. Fisioterapia em Ortopedia e Medicina no esporte. 3a ed. São Paulo: Santos, 2002.

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A articulação temporomandibular (ATM) é considerada como uma das mais complexas existentes no corpo. Ela faz em torno de 1500 - 2000 movimen...

Sinais e sintomas das DTMs

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A articulação temporomandibular (ATM) é considerada como uma das mais complexas existentes no corpo. Ela faz em torno de 1500 - 2000 movimentos de abrir e fechar a boca por dia. Em virtude da sua extensa dinâmica funcional, a ATM é alvo de disfunções que ocasionam uma sintomatologia dolorosa crânio-facial acompanhada de movimentos estereotipados. A fisioterapia une-se a odontologia, cada uma em sua abordagem própria, para tratar a ATM com objetivos reeducacionais do complexo músculo - ósseo - dentário envolvidos.

1 - Muscular
As desordens podem ocorrer devido ao uso excessivo e incorreto das ATMs onde os músculos sobrecarregados irão desenvolver estados de contraturas e espasmos dolorosos. Os músculos envolvidos nos movimentos da ATM são exatamente os envolvidos com o processo mastigatório. As atividades parafuncionais são as grandes responsáveis pelo estresse muscular que inicia com situações de contratura, evoluindo para miosites ao qual determina dores mio -faciais e/ ou Cervicobraquialgias.

2 - Funcionais
As desordens funcionais encontradas podem estar relacionadas ao disco inter articular, ou a uma incompatibilidade de encaixe das superfícies articulares, ou a uma flacidez da ATM. Estralidos, súbitas oclusões, subluxações são algumas das situações que podem ocorrer com ou sem sintomatologia inflamatória.

3 - Inflamatória
As características inflamatórias estão presentes como dores e edema localizado a nível da própria ATM como também estendido pelos músculos acometidos. As estruturas intra - articulares também sofrem processo inflamatório onde artrite e artrose poderão se estabelecer.

4 - Dentária
Mal formação dentária, ausência de dentes, frio, calor, oclusões dentárias fortes são fatores predisponentes à disfunções da ATM.

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Introdução: A Articulação Temporomandibular (ATM), componente do sistema estomatognático, tem sido amplamente estudada pelas ciências da saú...

A eficácia dos recursos fisioterapêuticos no ganho da amplitude de abertura bucal em pacientes com disfunções craniomandibulares


Introdução:

A Articulação Temporomandibular (ATM), componente do sistema estomatognático, tem sido amplamente estudada pelas ciências da saúde, dentre as quais, a fisioterapia. Nota‑se o interesse de conhecer sua biomecânica, os sinais e sintomas que causam seu mau funcionamento, tendo a fisioterapia um papel importante na reabilitação da função dessa articulação e auxiliando no reconhecimento dos componentes envolvidos. A ATM é constituída por várias estruturas internas e externas, como a fosa mandibular do osso temporal, o côndilo da mandíbula, a eminência articular, o disco articular, a cápsula articular, os ligamentos, a membrana sinovial, a vascularização e a inervação
temporomandibular, sendo capaz de realizar movimentos complexos, como abertura, fechamento, protrusão, retrusão e lateralidade da mandíbula.

Qualquer alteração em um dos constituintes articulares e musculares da ATM predispõe ao aparecimento das Disfunções Craniomandibulares (DCM), sendo esse termo utilizado para definir condições adversas que acometem a articulação e os músculos responsáveis pela mastigação. A DCM é caracterizada por vários sinais e sintomas, que incluem dores faciais, limitação  dos movimentos mandibulares, ruídos articulares, dores de cabeça e dores na região cervical. As DCMs são classificadas em musculares, articulares e musculoarticulares. As musculares atingem apenas os músculos responsáveis pela mastigação e do pescoço; as articulares caracterizam-se por distúrbios dentro da articulação e as musculoarticulares acometem a musculatura e a articulação.

Ash et al.11 relataram que 70% dos estudos populacionais incluem pacientes que apresentam um ou mais sinais de distúrbios craniomandibulares e musculares. Cauás et al.12 relataram em seus estudos que a prevalência de DCM foi em mulheres, sendo a faixa etária mais acometida entre 20 e 40 anos de idade. A etiologia da DCM é multifatorial, sendo influenciada por lesões degenerativas ou traumáticas da ATM, fatores psicológicos, problemas esqueléticos, alterações na oclusão e hábitos parafuncionais. Todos esses problemas podem trazer prejuízos e desarmonia para todo o sistema estomatognático, levando ao desequilíbrio da ATM.

Bianchini et al.19 relataram que a principal reclamação dos pacientes foi a presença de dor, sugerindo que esse fator pode ser determinante na redução de amplitude da abertura bucal e da velocidade de fechamento dos movimentos mandibulares durante a fala. Outros fatores que também estão associados à limitação da abertura bucal são os desarranjos internos da ATM ou as desordens na musculatura mastigatória. Segundo Dimitroulis, esses desarranjos internos interferem e restringem a função mandibular, e geram limitação dos movimentos da mandíbula, dificultando assim as atividades da vida diária, como os atos de falar e alimentar-se. Além disso, como mencionado anteriormente, a dor também pode ser um fator limitante da abertura bucal. Vale ressaltar que os limites normais de abertura bucal são de 45‑60 mm para homens e 40-55 mm para mulheres.

Mediante os problemas citados, a fisioterapia, por diversos motivos, tem sido considerada um tratamento opcional para a melhora da abertura bucal em pacientes com DCM, sendo uma terapia relativamente simples, não invasiva e de baixo custo se comparada a outros tratamentos.24 Dentre os recursos mais utilizados, encontram-se os alongamentos musculares, o ultrassom terapêutico, a estimulação elétrica, o biofeedback, a massagem, a mobilização articular e os exercícios, além de diatermia por ondas curtas, estimulação elétrica transcutânea (TENS), iontoforese, laser de baixa intensidade e a acupuntura. A aplicação deste amplo arsenal terapêutico, disponível ao fisioterapeuta, está indicada para alívio da dor, redução da inflamação e do espasmo muscular, melhora da ação muscular e da mobilidade articular, e restauração do equilíbrio músculoesquelético.

Diante do exposto, o objetivo deste trabalho foi identificar a eficácia dos recursos fisioterapêuticos no ganho da amplitude de abertura bucal em pacientes com DCM, por meio de uma revisão de literatura.

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Outrora, mesmo subestimando essa queixa de nossos pacientes, volta e meia, nos acercávamos de situações onde, em nossos consultórios, éramos...

Disfunções na ATM é uma realidade incontestável em clínicas odontológicas


Outrora, mesmo subestimando essa queixa de nossos pacientes, volta e meia, nos acercávamos de situações onde, em nossos consultórios, éramos obrigados a ouvir relatos quanto a sinais e sintomas que sequer sabíamos a origem, sequer sabíamos as características, sequer sabíamos se pertencia a nossa profissão, muito menos a quem encaminhar ou mesmo se havia tratamento. Queixas como dores de cabeça (cefaléias do tipo tensional), dores na região da ATM (Articulação Têmporo-Mandibular), na região do ouvido, dores no pescoço, dores nas costas, zumbido, vertigem, barohipoacusia (pressão e diminuição na audição), que forçávamos para que passasse despercebido aos nossos ouvidos, dentre muitos outros sinais que serão citados neste artigo. Ocorre que, atualmente, o número de pacientes cresceu assustadoramente que a comunidade científica passou a dar uma importância vital a casuística transformando-a em especialidade. Hoje, a ATM, elo mais frágil do sistema estomatognático, é objeto de inúmeras pesquisas, o que tem mudado dogmas mantidos no passado. Revistas especializadas nessa área têm alcançado cada vez mais o interesse da classe odontológica. A temática ganhou destaque em congressos de grande vulto não só pela presença expressiva de participantes como também de professores nacionais e internacionais em nosso país, com temas como oclusão, disfunções da ATM, envolvimento multidisciplinar nos tratamentos das DTM (Disfunções da ATM), fisioterapia e medicina no tratamento, dores orofaciais, dentre outros, além de inúmeros cursos de atualização e especialização Brasil afora.

A realidade é uma só. Erram os que pensam que não sendo da especialidade devem desconhecer ou não se atentar ao assunto. Por estar envolvida com todas as especialidades, o CD que a ignora não só submete o paciente a riscos como pode colocar a perder todo um trabalho realizado, como uma reabilitação bucal, ortodontia, periodontia, dentística, implantodontia etc. Muitos pacientes iniciam tratamentos já com disfunção e, quando desprezada no planejamento, podem, ao final do mesmo, encontrar seus próprios pacientes após, por exemplo, um belo alinhamento dental da ortodontia, ou uma bela estética realizada em tratamento complexo, e observá-los com limitações de abertura bucal, desvios na abertura, fortes estalos na ATM, quase sempre em presença de dor.

A Articulação Têmporo-Mandibular, esse elo mais fraco do sistema, é composta de côndilo mandibular, disco articular, fossa mandibular, zona bilaminar, líquido sinovial envolto pela cápsula articular e estruturas ligamentares e músculos, para que o sistema mastigatório realize suas exatas funções. Algumas dessas estruturas, apesar de frágeis, suportam a carga referida de todo o esforço mastigatório do sistema estomatognático, porém quando exposto a um valor excessivo fatalmente sofre injúrias vez por outras irreparáveis. Precisamos, via de regra, conscientizarmo-nos da necessidade em correlacionar as estruturas articulares com os movimentos mandibulares normais, buscando uma conformidade do que se prepara para o plano oclusal com as estruturas anatômicas presentes, pois segundo Peter E.Dawson: "ATM estável, oclusão estável". Ou seja, que mal existe no final de uma reabilitação oral ou um tratamento ortodôntico finalizá-los com o paciente estável (sob ponto de vista das DTM) e com uma bela oclusão?

Em outras épocas, era possível negligenciar nesse sentido, ou seja, épocas aquelas onde o fator estresse, um dos principais fatores etiológicos não estava tão presente. Hoje, a realidade é outra. Observamos crianças, adolescentes alimentando-se de refeições cada vez menos consistentes e mais pastosas, como as macarronadas prontas para consumo, onde o exercício mastigatório resume-se, praticamente, em apenas deglutir. Soma-se a isso o fator estressante de jogos de ação e atividades extra-curriculares preenchendo por completo todos os turnos possíveis e com a cobrança ainda mais dos pais para que seus filhos cumpram a meta de conseguirem, a todo custo, um espaço no mercado futuro de suas competições. Por conta disso, já encontramos facilmente também crianças, adolescentes e adultos jovens que possuem hábitos para-funcionais de fazer apertamento dental, bruxismo, onicofagia e com disfunções musculares, apresentando, inclusive, fortes estalos na ATM acompanhados de dor.

Observa-se uma média na proporção de 80% das mulheres para 20% dos homens portadores de DTM e, se formos analisar o fator emocional que leva a esta condição, acaba sendo muito justificável encontrar esta incidência pelo simples fato do papel feminino ter sofrido uma reviravolta nestes últimos anos. Uma competição acirrada, onde há mulheres desempenhando a função de esposa, mãe, companheira e profissional lutando para se equalizar não somente nas vagas no mercado de trabalho, mas também na equiparação dos proventos em relação aos homens. Soma-se ainda condições sistêmicas e fisiológicas, em que, mensalmente, a mulher vê-se em grandes variações.
Cabe a nós, profissionais na área da Odontologia, restabelecer conceitos esquecidos ou sequer vistos na oclusão, para que a mesma não seja mais um fator colaborador no aparecimento das desordens da ATM, ao finalizar tratamentos complexos.

Implantes bem instalados, cosmética sem nada a desejar, ortodontia com as melhores técnicas de movimentação dental, tratamento protético metal free com as melhores porcelanas, muitas vezes confeccionadas via digitalização. Esses são alguns exemplos, porém é na oclusão que se observa a maior displicência, que pode pôr em risco tudo o que se previamente planejou. Outro exemplo é a finalização de tratamentos sem guias anteriores compatíveis, ausência de variações mínimas entre RC e OH, falta de montagens em articuladores simples como os semi-ajustáveis disponíveis no mercado para planejamentos em reabilitações ou ortodontias, também a tão famosa Oclusão Mutuamente Protegida, Oclusão Balanceada, Curvas de Compensação, etc., relegados a apenas conceitos de livros de folhas amareladas pelo tempo, desconhecimentos de métodos simples e práticos para tratamentos de insucessos corriqueiros.

Especificamente quanto aos tratamentos de disfunções não se aceita mais a construção de placas oclusais acrílicas montadas ao acaso. Quanto à classificação das desordens da ATM, segundo J. Okeson, sabemos que, além das desordens musculares, temos as articulares que merecem tratamentos diferenciados e específicos, que, quando não diagnosticados ou não interceptados, podem levar o paciente a uma condição de situação irreparável (p.ex.: limitação de abertura bucal). A DTM sendo multifatorial merece uma atenção em especial no sentido de estar atento para acionar equipe multidisciplinar dentre eles, fisioterapeutas conhecedores do assunto, fonoaudiólogos, principalmente psicólogos e psicoterapeutas, neurologistas. Não obstante ao precisarmos de intervenção concomitante destes profissionais para buscarmos, juntos, um equilíbrio aos pacientes que já fizeram peregrinações em várias clínicas médicas por anos a fio por exemplo.

Entenda-se para isto a casuística crescente de pacientes encaminhados por otorrinolaringologistas sem ter diagnosticado em sua área algo que justificasse tamanha sintomatologia em regiões próxima a de sua competência, como fortes dores na região do ouvido, diminuição da capacidade auditiva, zumbido, vertigem, produção excessiva de secreção no ouvido acompanhada de prurido. Situações perfeitamente tratadas em nossa área com excelente índice de sucesso, bastando para isto um bom e completo histórico acompanhado de uma anamnese, diagnóstico e tratamento.

A Odontologia passou da condição de profissão secundária em relação à Medicina na resolução de questões quando o assunto é dor. Hoje, ocupa papel de destaque inclusive em congressos internacionais, onde, dentre várias profissões participantes, somos nós que além de organizar e sediar, também competem de igual para igual com trabalhos de pesquisas voltadas para a área da dor.

Não existe mais tempo para espera. Urge a necessidade de dar estética e principalmente função, urge a necessidade de relacionar a oclusão com o cotidiano do ciclo mastigatório reconstruído, urge a necessidade de fazermos a nossa parte, ou seja, que em nossos trabalhos em momento algum sejam a gota d´água para o surgimento de uma disfunção. Aplica-se aquela situação de antes mesmo de fazer o exame clínico para uma futura reabilitação oral, começar perguntando a esse paciente: ...você tem dores de cabeça constantes, cansaço muscular, estalidos com ou sem dor, etc.? Pois aquela máxima de que: prevenir é melhor que remediar, aqui se encaixa em gênero, número e grau, principalmente para nós mesmos.

Victor Ferzeli
Especialista em Prótese Dentária
Especialista em DTM e Dores Orofaciais
Mestre em Prótese Dentária (IOWA –USA)
www.victorferzeli.com.br
dtm.victor@terra.com.br

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