A fisioterapia tornou-se parte integral da abordagem interdisciplinar advogada no tratamento da dor e da disfunção associadas com a desord...

Tratamentos fisioterapêuticos na Disfunção Temporo Mandibular

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A fisioterapia tornou-se parte integral da abordagem interdisciplinar advogada no tratamento da dor e da disfunção associadas com a desordem temporomandibular e outras condições de dor orofacial, (FRICTION et al., 2003).

Segundo ALVES et al., (2003), a fisioterapia tem como objetivo evitar a cirurgia, reposicionar a mandíbula ao crânio para melhorar a função, minimizar a dor muscular, melhorar a amplitude de movimento, melhorar a postura, reeducar o paciente em relação ao posicionamento correto da mandíbula, reduzir a inflamação, reduzir a carga na articulação temporomandibular e fortalecer o sistema músculo-esquelético.

Para esse tratamento inicial a utilização de procedimentos fisioterapêuticos são essenciais. Podemos agir nessa musculatura com manobras de relaxamento e reeducação postural que promoverão grande melhora na sintomatologia, principalmente nas crises dolorosas, (BARROS & RODE, 1995).

A primeira medida fisioterapêutica consiste na educação do paciente a respeito da natureza do seu problema e da maneira para reduzir os sintomas, diminuindo a intensidade da atividade dos seus músculos mastigatórios. Após a utilização de determinados recursos fisioterapêuticos para reduzir ou eliminar a dor são ensinados ao paciente os exercícios para o relaxamento que deverão ser supervisionados pelo fisioterapeuta e que deverão ser realizados periodicamente, (ALVES et al., 2003).

Os exercícios terapêuticos para o sistema mastigatório incluem:

Exercícios de variação de movimento para melhorar a mobilidade por meio de alongamento das estruturas de tecido mole como músculo ou cápsula articular.
Exercícios isométricos para fortalecer os músculos e melhorar a coordenação.
Exercícios repetitivos para melhorar a biomecânica da articulação e da função muscular.
Exercícios posturais para reduzir o esforço muscular e articular.
Exercícios de alongamento para aumentar a variação de movimento articular e alongar o tecido mole, (FRICTION et al., 2003).

Exercícios de Contração Isométrica

Técnicas de mobilização articular também podem ser realizadas, segundo indicações. Todas as mobilizações serão repetidas 6 vezes.

Fazer o exercício alternadamente contra a resistência oposta à abertura, ao fechamento, à excursão lateral com a mandíbula com abertura leve de mais ou menos 2 cm e a protrusão ,aumentam o fluxo sangüíneo dos músculos e a consciência do paciente em relação à musculatura (propriocepção). O exercício de abrir repetitivamente a boca, com a língua acoplada ao "céu da boca", serve para treinar os músculos e melhorar a nutrição das estruturas articulares e ao mesmo tempo controlar o grau de abertura. Esse exercício é capaz de prevenir as conseqüências nocivas da imobilidade e promover o relaxamento dos músculos mastigatórios, (OKESSON, 1992).

Da discussão precedente, fica claro que a fisioterapia pode aumentar o instrumental terapêutico do dentista, em certos distúrbios dolorosos e disfuncionais do sistema mastigatório, (CARLSSON, 1991).

Exercícios de Contração Isotônica

Abaixamento e Elevação mandibular; Lateralidade; Protusão; Retrusão. Todos estes movimentos podem ser realizados de forma ativa ou contra resistida se o objetivo for fortalecimento muscular (em uma segunda fase de tratamento), podem ser desenvolvidos com a ajuda de uma resistência manual, com artefatos como por exemplo o hiperbolóide, etc, (OKESSON, 1992).

Cinesioterapia

O tratamento cinesioterápico tem por finalidade alongar, fortalecer, promover propriocepção e coordenação. Os exercícios de contra resistência são indicados para contratura muscular e deslocamento de disco com redução nos estágios iniciais, em particular quando é produzido por hábitos de bruxismo. Os pacientes realizam breves movimentos de abertura a partir da posição postural, enquanto uma resistência é exercida, com o punho ou a palma da mão, a força excessiva não é necessária. O exercício pode durar por alguns segundos e deve ser repetido várias vezes, em alternância, com breves períodos de relaxamento. Esse exercício é baseado no princípio de que a contração severa de um grupo muscular pode induzir relaxamento dos músculos antagonistas. Deve ser enfatizado que, se corretamente realizado, esse exercício pode ser benéfico para função articular (algumas vezes, isso pode levar a uma melhora do estalido), (MONGINI, 1998; CARLSSON, 1991).

Crioterapia

A utilização da crioterapia (gelo), numa fase aguda, talvez traga muitas controvérsias, devido à proximidade da articulação temporomandibular com o meato acústico externo. Seguindo-se com cautela não existe nenhum impecilho para que se utilize desta técnica. Geralmente o gelo é aplicado na região dolorosa de cinco a sete minutos e em movimentos circulares, (KITCHEN, 1998).

Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)

É uma corrente de baixa freqüência. O desenvolvimento da estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) constitui a teoria da comporta para explicar o controle e modulação da dor, (KITCHEN, 1998).

A essência é que a percepção da dor é regulada por uma “comporta” que pode ser aberta ou fechada por meio de outros impulsos provenientes dos nervos periféricos ou do sistema nervoso central, desse modo aumentando ou diminuindo a dor percebida. Alguns mecanorreceptores de baixo limiar da pele e outras partes sobem sem fazer sinapse até as colunas posteriores da medula espinhal. Essas fibras A beta soltam colaterais que vão para as células noceptoras das fibras A delta e C das laminas do corno posterior. Acredita-se que os impulsos desses mecanorreceptores reduzem efetivamente a excitabilidade das células nociceptoras aos estímulos geradores de dor; a isso denominamos inibição pré-sináptica ou segmentar, (LOW & REED, 2001).

Desse modo os impulsos elétricos que estimulam essas fibras mecanorreceptoras A beta são efetivos na redução da percepção de dor. Portanto, a TENS de baixa intensidade, mas com alta freqüência perceptível (100 – 200 Hz) é apropriada e efetiva, (LOW & REED, 2001).

Na dor aguda a freqüência é usada alta de 80 a 100 Hz. Na dor crônica usar baixa freqüência 150 a 200Hz, (KITCHEN, 1998)

Laser

Os efeitos terapêuticos são analgésico, efeito antiinflamatório, efeito antiedematoso e efeito cicatrizante. Ele é usado na dor aguda, na dor crônica e em edemas. A aplicação do Laser na articulação temporomandibular é feita no músculo temporal, no côndilo, região retroauricular, no ângulo da mandíbula, e região do pescoço, (OLIVEIRA& WOLTMANN ,2005).

Ultra-som Terapêutico

A energia ultra-sonora descreve qualquer vibração a uma freqüência acima da faixa de som, mas na fisioterapia são mais comumente usadas as freqüências de poucos mega hertz: várias freqüências diferentes são empregadas na faixa de 0,5 a 5 MHz. (LOW & REED, 2001)

O aquecimento controlado pode produzir efeitos desejáveis, que são: alívio da dor, diminuição da rigidez articular, aumento do fluxo sanguíneo, reduzir espasmo muscular e promover processos de cicatrização, (KITCHEN, 1998; LOW & REED, 2001).

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É baseado na reeducação postural global, através de: Exercícios ativos excêntricos, nos quais temos ao mesmo tempo, aumento de tensão e real...

Trabalho Postural nas DTM´s

É baseado na reeducação postural global, através de: Exercícios ativos excêntricos, nos quais temos ao mesmo tempo, aumento de tensão e realização do movimento de alongamento voluntário do músculo. Esse tipo de exercício é o que mais rapidamente estimula adição de sarcômeros em série produzindo alongamento, hipertrofia muscular e remodelação do tecido conjuntivo; Tais exercícios contemplam a demanda do corpo no que diz respeito á reeducação postural, pois a tendência da nossa musculatura antigravitacional é de encurtar, perder flexibilidade; Os exercícios são realizados à luz da noção da globalidade, que se traduz na organização das cadeias musculares/miofasciais, onde se pretende não permitir nenhuma compensação durante a postura de alongamento; A respiração é chave nesse processo, sendo trabalhada junto com a postura de alongamento, (SOUCHARD, 1996).

Segundo BIENFAIT (1999), em termos de reeducação, o homem deve ser visto de forma global, e globalidade significa analisar o sujeito como um todo. Seja qual for e onde estiver instalada a desordeme conclui que há uma grande relação entre disfunções da ATM e alterações posturais, e ainda, que o tratamento fisioterapêutico é de extrema importância na equipe multidisciplinar, considerando o indivíduo globalmente.

ARAGÃO (1988), comprovou em suas experiências que alterações posturais levam a alterações oclusais e vice-versa. Seus resultados sugerem ser possível melhorar a postura corporal global através de correções ortopédicas e da correção funcional.

ROCABADO et al. (1979), propôs que a terapia com pacientes portadores de alterações oclusais deve propiciar alongamento e fortalecimento da musculatura corporal.

TESSITORE (1995), sugeriu que pacientes com alterações oclusais devem receber terapia direcionada não apenas à face, mas à cintura escapular como um todo.
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Segundo BRICOT (1999), corrigir a postura, lutar contra o ato de apertar os dentes, os microgalvanismos são os pontos fundamentais para a obtenção do sucesso de um tratamento crânio-mandibular. O profissional responsável pelo tratamento da oclusão deve conhecer perfeitamente a posturologia, pois a troca de maus procedimentos acontece nos dois sentidos: os distúrbios da oclusão descompensam o sistema tônico postural e os distúrbios posturais desequilibram o sistema estomatognático e são um obstáculo à sua correção. A posturologia permite em todos os casos, a obtenção de resultados mais rápidos evitando perturbações freqüentemente desastrosas para o sistema postural. Aprender a administrar o estresse é igualmente um ponto importante da terapêutica: o paciente deve aprender a relaxar seu queixo principalmente antes de dormir e diversas técnicas podem ser utilizadas.

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Figura 6 e 7 - Palpação da articulação temporomandibular (BARROS, 1995) O exame da articulação t...

Palpação da articulação temporo mandibular


Figura 6 e 7 - Palpação da articulação temporomandibular (BARROS, 1995)

O exame da articulação temporomandibular deverá ser feito simultaneamente (lado esquerdo lado direito) nos estados de repouso e movimento dos músculos mastigatórios (abertura e fechamento). Quando da realização dos movimentos mandibulares procurar-se-á analisar a trajetória côndilar. Além da dor devemos também observar, se ocorrem ruídos e/ou saltos articulares, que podem ser uni ou bilaterais. A palpação também pode ser feita com a introdução de dois dedos no meato auditivo externo e pressionando-se suavemente para frente, tanto em estado de repouso como em movimento de abertura e fechamento da boca. A palpação no meato auditivo externo permite examinar tanto zonas dolorosas posteriores como movimentos incoordenados do côndilo da mandíbula, nos movimentos de abertura e fechamento bucal, bem como presença ou não de ruídos e saltos articulares, (BARROS, 1995).

Palpação do Músculo Temporal


Figura 8 - Palpação do músculo temporal (BARROS ,1995).

O músculo temporal deve ser palpado em sua quase totalidade, desde sua origem até sua inserção ampla, em forma de leque, na fossa do osso temporal, (BARROS ,1995).

Os pontos gatilhos neste músculo podem referir dores do tipo cefaléia, (WITZIG & SPAHL ,1999).

Palpação do Músculo Masseter


Figura 9 e 10 - Palpação do músculo masseter (MONGINI, 1998).

Para palpar o músculo masseter com os dedos indicador e polegar em forma de pinça na direção antero-posterior no nível da zona media do ventre do músculo intra e extra bucal. E pedido para o paciente cerrar os dentes enquanto os músculos são palpados de ambos os lados de fora da boca, (MONGINI, 1998).

A origem é com freqüência sensível, assim como o ventre, nos pacientes que sofrem de ausência de dimensão vertical posterior suficiente de oclusão ou se sofrem de bruxismo ou oclusão forçada crônica. Os pontos gatilho ativos no masseter podem causar dor no músculo propriamente dito e restrição de movimento, (WITZIG & SPAHL, 1999).

Palpação do Músculo Pterigóideo Medial


Figura 11 - Palpação do Músculo Pterigóideo Medial (BARROS, 1995).

A palpação se faz por via intrabucal, introduzindo-se o dedo indicador na região que corresponde à metade do músculo masseter. Se percebermos uma área dolorosa devemos colocar o dedo indicador da outra mão sob e por dentro do ângulo mandibular, realizando a palpação muscular nessa área por via intra e extra bucal. (BARROS, 1995)

Ele é freqüentemente mais sensível dos músculos elevadores da mastigação. A ativação do ponto de gatilho no pterigóideo medial pode também originar dores referidas na língua e na porção posterior da garganta. Isto pode também resultar em dor referida profunda na região auricular e na articulação temporomandibular, (WITZIG & SPAHL, 1999)

Palpação do Músculo Pterigóideo Lateral


Figura 12 e 13 - Palpação do Músculo Pterigóideo Lateral (BARROS, 1995).

De todos os músculos mastigadores, o pterigóideo lateral é o que apresenta a palpação mais difícil. A palpação é feita, inicialmente, pedindo ao paciente que oclua seus dentes. Em seguida introduz-se a ponta do dedo indicador de maneira que a polpa do dedo, na sua região superior, toque a região posterior da tuberosidade, na altura da porção lateral do processo pterigóide, (BARROS, 1995).

Contudo, uma outra explicação possível para a queixa comumente observada em muitos pacientes com problemas de cefaléia devido à articulação temporomandibular na região retro ou supra-orbitaria. Elas com freqüência são erroneamente atribuídas a problemas sinusais, alergias ou até mesmo ao bode expiatório do diagnóstico: a enxaqueca, (WITZIG & SPAHL, 1999).

Palpação dos Músculos Supra-hióideos


Figura 14 - Palpação dos Músculos Supra-hióideos (WITZIG & SPAHL, 1999).

Ele pode ser palpado colocando-se o dedo indicador no assoalho da boca, posicionando-se o polegar da mesma mão contra a borda inferior da mandíbula, na face externa, e então pressionando o polegar da mesma mão contra a borda inferior da mandíbula, na face externa, e então pressionando o polegar para cima e para dentro, (WITZIG & SPAHL, 1999).
Palpação dos Músculos Sub-Occipitais


Figura 15 - Palpação dos Músculos Sub-Occipitais (BARROS, 1995).

A palpação dos músculos cervicais é particularmente importante, em especial onde há problemas posturais concomitantes e pontos de disparo, (MONGINI, 1998).

Os occipitais localizam-se na região posterior do crânio, sobre o osso occipital, acima da margem basal do crânio. Geralmente sua sintomatologia dolorosa pode estar associada a um quadro de desordem da articulação temporomandibular ou da relação cabeça-coluna cervical, (BARROS, 1995).

Palpação do Músculo Esternocleidomastóideo


Figura 16 - Palpação do Músculo Esternocleidomastóideo (BARROS, 1995).

A palpação do músculo deverá ser feita em todo seu trajeto, desde sua origem até sua inserção. O paciente realiza uma inclinação lateral esquerda ou direita da cabeça e realizamos a palpação do músculo do lado contrário, em toda sua extensão, (BARROS, 1995).

Palpação do Músculo Escaleno


Figura 17 - Palpação do Músculo Escaleno (BARROS, 1995).

Estes músculos localizam-se anteriormente ao trapézio e posteriormente ao esternocleidomastóideo. A palpação deve ser feita em direção da primeira costela, (BARROS, 1995).

Palpação do Músculo Trapézio Superior


Figura 18 - Palpação do Músculo Trapézio Superior. (MONGINI, 1998)

Palpa-se o músculo trapézio desde sua origem, no processo espinhoso da cervical até a clavícula, (BARROS, 1995).

O músculo é palpado ao longo do pescoço e no ombro. Esse músculo freqüentemente local de pontos de disparo, (MONGINI, 1998).

Os músculos são palpados bilateralmente para tono muscular, alterações estruturais, dor ou ponto de gatilho. Os pacientes são questionados sobre o nível de dor ou sobre outros sinais durante a palpação. As seguintes estruturas ósseas são palpadas: estruturas ósseas do úmero, articulações acromioclavicular, os processos laterais da primeira vértebra cervical, processo espinhoso da C-2, articulações zigapofisiárias, linha nucal do occipúcio, osso hióideo e ângulo superior da escápula, (FRICTION et al., 2003).

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